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【范文一：复印病历委托书】

委托人姓名：____________

身份证号码：____________

受委托人姓名：____________

与委托人关系：____________

身份证号码：____________

委托代办事项权限：____________

代理复印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：____________(签字手印)

受委托人签名：____________(签字手印)

____________年______月______日

【范文二：复印病历委托书】

委托人(患者本人)：____________

性别：______

年龄：______

有效证件号码：____________

住址：__________________

受托人：____________

性别______

年龄：______

联系电话：____________

有效证件号码：____________

住址：__________________

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于____________年______月______日因病住院。本人郑-重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：____________(手印)

____________年______月______日

受托人签名：____________(手印)

____________年______月______日

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