病死者医疗费用未结清，能不给家属开具死亡证明书吗？

原标题：伦理是调控医院角色转换的钥匙——从死亡证明与医疗费用的管理角色差异说起

红星新闻公众号前晚的文章《快评｜大学生去世后被冷冻17年，别让一纸证明冷漠了人心》讲述了一个与医院管理的相关故事：2003年，大学生李奇乐因急性胰腺炎在上海交通大学医学院附属新华医院术后去世。因缺乏死亡证明，遗体一直搁置在了殡仪馆。经过多年的法律、信访程序，李奇乐的母亲胡月琴，在2019年1月终于拿到了死亡证明，然后蓦然发现，又欠殡仪馆20余万元，缴费后才能火化……。这个故事看起来是欠医疗费用和殡仪馆费用，实则暴露出医院死亡证明与医疗费用的管理的伦理调控问题。

现代 公立医院其实是一个承载着多角色的法人实体。

对于患者来说，医院是治病救人的医疗机构，因此而形成的医患关系其中一个重要的方面就是医疗费用关系。作为患方，付清医疗费用不管是从伦理还是从法律角度，都是天经地义的。

而对于国家来说，医院是代国家管理公民生死证明的官方执行机构之一，从法律规范来说，出具死亡证明一般由医院、街道办、派出所等，而一个人病死在医院，理所当然应当由医院出具死亡证明书，这是国家法律授予医院的法定角色。

医院为住院死亡者出具死亡证明是履行国家对公民的管理权。而向患方收取医疗费用则是履行医患合同中的医方权力。从医疗伦理来说，出具死亡证明应是无条件的，用缴清费用才出具死亡证明书虽然在医院管理流程上合理，但患者家属因故不缴费而被拒绝提供死亡证明书。此案例中死亡证明书也开出了，只是被医院有关人员扣押着未给病死者家属。出现如此的奇葩医疗纠纷案例，其背后彰显了医疗伦理管理的缺失。

其实医院管理行为是复杂的，从管理角色理论来说，医院的管理行为角色是多样化的。管理者有时是国家代理人，有时是医院代理人，有时是患者代理人。当国家代理人角色与医院代理人角色发生冲突时，应从医院代理人角色中退出，转换为国家代理人角色。出具死亡证明书角色履行的就是国家代理人的角色，而履行收缴医疗费用履行的医院代理人角色。这两个角色发生冲突，需要有伦理原则进行角色调控。如果没有伦理原则，自然就发生了新闻报道中的角色行为主次的颠倒，从而为维护医院合法权益，利用医院的国家角色特权而损害患方的其他合法权益。

医院管理的每一项具体管理行为均有其背后的角色动机，对应医院的整体角色体系中的某一或多个具体角色。而伦理管理则是有效管控与调整医院管理行为的钥匙，适时开启或锁闭某个角色行为的大门。管理的科学性不仅仅是流程的合理性，更是行为的伦理性。

医院伦理就是医院管理行为的是与非，知是知非是良知，医院管理一定先有良知。医院管理的良知要求既维护医院利益，又要不损害患者利益，更不能把国家授予医院的公权力作为医院运营的利器来用。

医院伦理也不是空虚的理论，医院伦理是一个个实在问题的解决。

在医院管理中，人们对于成本管理、运营管理、营销管理过分关注。其实，最好的成本管理是患者利益和医院利益并重的管理。首先考虑节省患者的医疗费用，才会有后续的医院成本的节省。因为医院的固定成本是一定的，而有了更多地为患者医疗费用节省的行为，才会吸引更多的患者前来就诊，医院成本也就会最低。

医院伦理对于成本而言，还有一个对于医务人力成本的考虑。从我国医疗保健制度来看，人力成本高的临床科室，患者的医疗费用是最为节省的。然而这些科室的收入又相对较少，医务人员的待遇又会降低。但如果没有这样一些科室的医疗，患者的平均费用负担又会很高，从而影响医院的口碑。所以在医院科室绩效分配中，如何从伦理角度来权重临床科室的贡献，是不是不能只从科室收入的多少或者人力成本的高低来衡量呢？

从患者欠费来看，医院伦理也可以考察一番。良好的医院管理一定能分别恶意欠费与非恶意欠费。在一个管理有效的医院，特别是慈善管理做得好的医院，欠费比例一定是最低的。也就是说，医疗伦理管理的优化，能让医院区分出恶意欠费与非恶意欠费，而这种伦理管理的结果是带来医院慈善管理的加强，从而提升医院运营的效果。

也许有人认为做好医院伦理管理一定会让医院付出更高的成本，减少一些模糊地带的业务收入。其实不然，伦理管理做好了，医院的品牌和口碑将会更好，医院的收入渠道会更宽。医院伦理管理不能只限于技术准入，而应该广泛应用于医院的运营行为之中，尤其是用于医患关系管理、供应商关系管理、医务人员管理等。把医院伦理作为调控医院管理角色的金钥匙，一定会获得更好的管理与运营效果。

而做好医院伦理管理的基础在于医院管理去专业化而实施职业化，专业化只是职业化的基础，如果强调专业化而淡化职业化，医院伦理管理可能仍然停留在专业管理的水平，服务于医院管理中的一个狭小的范围，甚至让伦理管理沦落于医院管理形式的空间。

伦理不只是道德，伦理也是一种指导管理与角色行为的思维方式，它更是一种先进的管理技术方法，有了这个伦理思维和技术，管理者就能自觉或不自觉地遵循法律法规和社会道德规范地要求，轻松自如地运用管理角色行为技术，有不同的医院管理角色间变换自如，有效调控管理角色间的差异，从而提升管理职业的成就。

作者原创首发于《医管之窗》公众号