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线诊断申请单及报告单

时间:2022-03-31 理论教育 版权反馈
【摘要】:第五节 X线诊断申请单及报告单一、X线诊断报告单书写要求1.基本要求:书写工整,字迹清楚,文笔流畅,重点突出,逻辑性强。标记,并注明申请钟点。住院医师的报告需经主治以上职称的上级医师审核后签发。

第五节 X线诊断申请单及报告单

一、X线诊断报告单书写要求

1.基本要求:书写工整,字迹清楚,文笔流畅,重点突出,逻辑性强。

2.逐项填写报告单所列一般项目,如姓名、性别、年龄、病案号、X线号等,填写前要查对无误,不明者用“?”表示。

3.本次检查的名称要写在报告上方的中间。

4.标明片序及检查方法、部位、投照位置和时相。

5.检查报告的描述要真实地反映观察的过程,重点描述异常发现。应客观准确地描述病灶的部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。亦应描述有鉴别意义的阴性所见。所有描述应准确使用医学用语。

6.造影检查报告:要记述造影部位、方法、所应用造影剂的种类、浓度、剂量、注射 压力和程序,要准确描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化,如造影剂循环时间、方向、检查部位的充盈和排空时间等。

7.复诊报告应与前片对比观察分析,描述病变的变化情况。

8. 科学地提出诊断意见。

(1)肯定性诊断意见。

(2)参考性诊断意见,如考虑有几种诊断的可能,应依可能性大小按顺序排列,一般不应超过3个。

(3)建议性意见,提出进一步检查或治疗观察的建议。

9.诊断报告 一式两份(复写),一份交病房或门诊,一份同照片一起存档。

10.报告医师签名, 住院医师的报告单需经主治医师以上人员审核后签发,急诊除外。

【例文8.5.1】X线检查报告单

放射科检查报告单

img24

二、CT检查申请单与报告单的书写要求

(一)CT检查申请单书写要求

1.逐项填写一般项目,如姓名、性别、年龄等,缺项者用“/”表示。

2.字迹清楚、工整,简明扼要地填写一般临床情况(一般病史、主要症状、体征)、特殊检查结果(包括X线、B超、同位素、 心电图等)及临床初步诊断意见。

3.填写检查部位、方法和目的。特殊要求需注明,如局部加扫、高分辨率扫描等。

4.需增强者注明有无过敏体质、心肾功能 障碍、 高血压等情况。

5.申请医师签名、盖章。

6.急诊病人在申请单左上角加“急!!”标记,并注明申请钟点。

(二)CT检查报告单书写要求

1.字迹清楚、工整、语句通顺,客观地描述扫描所见,分析和结论均具有逻辑性和 科学性。

2.逐项填写一般项目,如姓名、性别、年龄、CT号等。

3.记述检查部位和扫描方法(横断面扫描或冠状面扫描,平扫或增强,造影剂量、造影剂种类,注射方法、层厚、层距等)。

4.CT所见应全面描述,重点突出,如有增强,应先写平扫,后写增强。

(1)平扫:首先描述脏器的形态、大小及密度,再描写主要病变的层面、部位、外形(形状、轮廓规则、不规则)、境界、(清楚、模糊)、大小和密度(高密度、低密度、等密度、混杂密度),有无钙化、出血、坏死、囊变等,病变对周围结构的影响,兴趣区的CT值。

(2)增强扫描:描述增强效果,病变对增强的反应及表现,包括强化的时间、强化的程度(明显强化、轻度强化、不强化)、强化的部位(边缘、中心及全部)、强化的类型(均一强化、不均匀强化、环状强化、脑回状强化等),如有延时扫描需描述延时扫描后病变增强的变化。

5.如为复查病例,应与前片比较,描述病变的变化情况,对前一次诊断如需修改时,应提出新的诊断意见。

6.根据扫描所见,结合其他临床资料,科学地做出结论。结论一般可分为以下五级:

(1)正常。

(2)病变肯定,性质肯定。

(3)病变肯定,性质不能肯定者,应提出以某一病变为主但不典型,并说明不典型的理由,或多种疾病可能,病变无特征性,一般列出两至三种可能性较大的疾病。

(4)可疑病变,即所见现象不能肯定为病变,应说明不能肯定的原因,如可能为正常变异或多种原因造成的假象,并提出进一步明确的方法如增强扫描、变换体位等。

(5)需要补充检查以明确病变性质,如加扫其他相关脏器、增强扫描等,并为临床建议CT检查难以解决的最有效检查手段,如支气管镜、 胃肠钡餐透视等。

7.报告医师签名、盖章。住院医师的报告需经主治以上职称的上级医师审核后签发。急诊除外。

【例文8.5.2】CT检查报告单

放射科CT检查报告单

img25

双肾CT平扫

层厚10mm    层距10mm

Image6~10层面示右肾盂外下方肾实质内有约3×4cm不规则软组织块影,与周围结构分界不清,局部肾表面轮廓突出,肿块向内方推移,肾盂肾盏移位,肿块内部有密度低减区,CT值16.3~39.8Hu。左肾形态、大小、位置如常,肾实质密度均匀,肾盂、肾盏如常。所示 肝脏下部、胰腺及脾脏未见明显异常,腹腔内未见明确增大淋巴结影,肠管形态如常。

意见:右肾占位性病变,多考虑肾癌,建议增强扫描。

报告日期:1996年3月3日

  医师签名:××× 

三、介入放射学报告单书写要求

1.一般项目要填写齐全,如姓名、性别、年龄等。

2.经 血管操作者必须记述穿刺血管的名称,所用导管型号、靶血管名称,造影时压力或注射造影剂速率,照片程序。如系血管狭窄,需测量其长度,同时作成形术者,写明扩张导管型号、扩张时间、间隔时间、扩张次数、扩张后宽度;如系肿瘤者,需描述肿瘤血管多少、形态、有否肿瘤染色、有否动静脉短路、血管湖征象、有否静脉栓子,肿瘤病灶数目、大小数。同时作栓塞治疗者,须写明栓塞剂名称、剂量、栓塞部位。如系化疗者,则记述化疗药物名称、剂量。

3.如是尿路取石者,记述穿刺部位、导管型号、引流效果、是否植入内引流管。

4.一切介入操作,必须记述有否并发症,如血栓形成、梗塞、血管内膜损伤、出血、血肿、脊髓损伤、导丝导管断裂滞留者等,采取的措施及结果,恢复情况等。

5.复查病人前必须先对照,说明疗效是否满意,治疗是否成功。

6.手术医师签名。

【例文8.5.3】介入放射学报告单

××医院放射科检查报告单

img26

经肝动脉第一次TACE

经皮穿刺左侧股动脉置入6.5FRH型导管,使导管头置于腹腔动脉干,造影证实。并进一步超选至肝右动脉,注入造影剂10ml,证实导管头端位置正确,并见肝右侧不规则肿瘤血管及肿瘤染色。经导管推注入碘化油10ml,见肿块内有较多碘化油积聚。并注入5-FU1.0gADR40ml,卡铂200ml及明胶海绵碎末少许,注入上述药物后,再造影(76%泛影胺葡10ml)见肿瘤血管明显减少,肿瘤染色浅淡,术中顺利,无任何并发症,病人安返病房。

意见:肝右叶巨块型 肝癌第一次TACE

医师签名:×××

报告日期4月22日

四、MR检查申请单及报告单的书写

(一)MR检查申请单书写要求

1.逐项填写申请单所列一般项目,如姓名、性别、年龄等,缺项者用“/”表示。

2.详细询问有无禁忌MR检查的病史,如安装心脏 起搏器、体内血管金属夹史、金属关节、假肢等,并在申请单上注明。

3.简明扼要地填写主要症状、体征、有关CT、超声及实验室检查结果及临床初步诊断。

4.填写检查要求、部位和方法,特殊要求需注明。

5.需要注射Gd—DTDA进行磁共振增强检查的,须有家属签字的有创检查治疗 协议书。

6.填写送诊医院科室名称,申请医师签名、盖章。

(二)MR检查报告单书写要求

1.字迹清楚、工整,语句通顺,描述客观,诊断意见明确。

2.逐项填写姓名、性别、年龄、病案号等一般项目。

3.写明检查部位和方法,包括扫描的序列、参数、扫描范围等。若为增强扫描的病人则需写明注射造影剂方法及剂量。

4.客观全面描述MR扫描所见,重点突出。一般首先描写主要病变脏器的形态及信号强度,再描写主要病变的部位、外形(形状、轮廓规则否)、境界(清楚、模糊)、大小及信号强度(高信号、低信号、等信号、混杂信号、无信号),有无出血、坏死、囊变等。有增强扫描的描述病变对增强的反应及表现。包括强化程度(明显强化、轻度强化、不强化)、强化的类型(均匀强化、不均匀强化、环境强化等)及强化时间。

5.描述病变与周围组织的关系,对周围组织有无侵犯和压迫,特别是与重要脏器及大血管的关系。

6.如为复查病例应前后对比,描述病变的变化情况。

7.根据图像所见,综合其他临床资料,对病变作出较明确的诊断。

(1)肯定性诊断意见,包括正常及病变性质肯定的诊断。

(2)参考性诊断意见,指病变肯定,但性质不能确定的,如考虑有几种诊断的可能性,应依可能性大小按顺序排列,一般不超过3个。

(3)建议性诊断意见,指可能病变或病变可定,但性质不能确定的,需补充检查,以明确诊断。如建议增强扫描、其他影像学或临床检查等。

8.报告医师签名、盖章。

【例文8.5.4】MR检查报告单

MR检查报告单

img27

五、数字减影申请单及报告单的书写要求

(一)数字减影申请单书写要求

1.逐项填写一般项目,如姓名、性别、年龄、病区、床位、住院号、X线号、CT号、MRI号、DSA号等。

2.简明扼要填写病史、症状、体征;填写实验室检查结果,包括血常规,肝、肾功能情况及与疾病有关的其他化验结果;填写心电图、X线、CT、MR I、B超、同位素等有关检查结果。

3.临床诊断意见。

4.申请造影检查的部分及目的,以便按需要准备器械、决定造影剂量及造影程序。

5.必须注明碘与普鲁卡因过敏试验结果,有无传染疾病等。

6.申请医师签名、盖章。

(二)数字减影报告单书写要求

1.基本要求:书写工整,字迹清楚,文笔流畅,重点突出,逻辑性强。

2.逐项填写报告单所列一般项目,如姓名、性别、年龄、病案号、X线号等,填写前要查对无误,不明者用“?”表示。

3.本次检查的名称应写在报告上方的中间。

4.标明点序,检查方法,穿刺血管名称,所用导管型号,靶血管名称,造影剂用量,注射造影剂时率与压力,照片序等。

5.报告的描述要真实地反映造影全过程和观察所见,重点描述异常发现,所有描述应准确使用医学用语。

6.复诊报告应与前次检查结果进行对比分述,描述病变的变化情况。

7.必须记述有无造影并发症,如血栓形成、梗塞、血管内膜损伤、血肿等。并记录所采取的措施及结果,恢复情况等。

8.科学地提出诊断意见。

(1)肯定性诊断意见。

(2)参考性诊断意见,如考虑有几种可能性诊断,应依可能性大小按顺序排列,一般不超过3个。

(3)建议。

9.诊断报告应一式两份(复写),一份交病房或门诊,一份留资料存档。

10.造影医师签名,住院医师报告单需经主治医师以上人员审核后签发。

【例文8.5.5】数字减影报告单

放射科检查报告单

img28

腹腔动脉 DSA      第一次(1~30片)

病人仰卧床上,右侧腹股沟区常规消毒,铺巾局麻,采用seldinger’s技术穿刺右股动脉成功后,依次插入导丝、导管鞘,经管鞘插入5FRH型导管至腹腔动脉内,造影证实后,以10ml/s的流速和650PSI/cm2的压力注入76%泛影葡胺25ml,连续采集15秒,见脾动脉、肝动脉及胃左动脉明影,走行如常。肝动脉及肝右动脉明显增粗,肝右动脉粗细不规则,分支走行及分布紊乱,动-静脉瘘,静脉早期显影,实质期肿瘤染色明显,大小约5×6cm2,然后拔管,压迫止血,加压包扎,病人安返病房。

意见:肝右叶多血供巨块型肝癌

报告日期:1996年1月4日         医师签名:×××

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