上周，我给大家整理了目前广州、深圳的少儿医保政策，文章中还提到了“少儿普通疾病门急诊医疗保险”。

今天，精算君就以两个真实的理赔案例来讲讲这类产品。今天的文章跟上周一样，继续是实用型，精算君虽然不愿意大家用到（用到 = 理赔），但是买了保险，必要的知识还是需要储备好。

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首先，精算君本人是不建议大家投保仅仅针对普通疾病的门急诊医疗保险的，为什么？

下面进入“唐僧”模式

1. 买保险的基本原则，是为了转移重大风险对个人/家庭财务安全的影响，例如死亡、残疾、大病或长期护理等。而每次花费通常几十到几百元以内的普通门诊治疗，这笔费用完全可以自己承担。

2. 门诊理赔与重疾理赔的手续，实际上是差不多的，但是门诊险理赔较为频繁（尤其是幼儿门急诊），理赔耗费的时间精力也相当多，但是最终的理赔金额不高。

普通发烧感冒看门诊的花费，可能也就一两百元左右（特指：公立医院就诊），门急诊保险的理赔报销都有免赔额（50-200元不等），扣除免赔额以后，能够获得理赔的金额可能就是几十元。如果遇上遗漏了某些重要的单据，还需要折返医院，为了几十元而耗费大量的时间和精力。有点像市场买菜，比来比去，多费口舌，最后省了2块钱。

3、个人医疗隐私，与保险公司共享

有位定制用户告诉精算君，买保险的时候并未告知有任何健康异常，但是到手的保单上却被保险公司列出了“对某些疾病做了除外处理”。思前想后终于知道了，公司给他买的员工团体医疗保险，跟这次他自己投保的保险，都来自同一家保险公司，保险公司核查了以前的团险理赔记录。

医疗险有了责任除外，在整个保险有限期内就会一直除外，但有些非严重疾病是可以痊愈的，我们可以在完全康复后再投保医疗险。

当然，写上面这段话，并非要鼓励大家去做不如实告知，保险公司本身也是很理性的，对于普通的感冒发烧肯定不会列入除外责任。但是医疗隐私，还是自己留点好。

4. 门诊险并不是你想续保就能续保

首先，这类型产品如果赔付情况非常不理想，第二年停售可能性就不小。即便不停售，保险公司也会根据上一年的理赔次数和理赔金额，决定你是否能续保。具体理赔了多少钱才会被拒保，保险公司不会公布的，否则就会被钻空子了！

5、或许还会影响购买其他保险

看几次门急诊然后去申请理赔，还会影响买其他健康险！这不是玩笑话，很多网销产品的健康告知问卷里有这条：“未有过因疾病（XXX除外）向任何保险公司索赔的经历”。在网销核保流程不顺畅、或者不支持智能核保的情况下，这条规定会让很多人很纠结！

今天就有人跟精算君说，想要购买一份长期意外险，健康告知询问到是否曾经向保险公司理赔过。的确，N年前报销过门诊费用。可是，冤枉啊！理赔的都是些发烧感冒这样的小病！

网销保险，保险公司的健康告知问卷加上了“过往理赔”这条，其实精算君感觉不算太友好。原本是想筛选出大恶霸，但是没想到碰上小喽啰，如果没有成熟的核保配套和说明，反而会成“误伤”很多正常业务。

综上，以上仅是精算君个人观点，如果你觉得门急诊医疗保险还是有必要投保，那建议你就重点关注“免赔额，单次就诊的计算方式，理赔过程体验”这三个点。

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最近，精算君的两位朋友刚刚完成了门急诊医疗险的理赔，分享了自己的理赔经历，也就有了今天的文章。

请这两位盆友看到文章以后，联系精算君，报销一顿饭钱。后续，如有盆友有一些“精彩”的经历，非常建议大家跟精算君分享。

他们分别投保了泰康在线门急诊医疗险（X明）和安心财险的少儿门诊无忧保（小莹）。

下面，简单介绍下这两款产品：

1. 泰康门急诊医疗险：

（1）报销公式

● 经社保报销的，报销公式=（社保范围内的总医疗花费 - 社保已报销的金额 - 50元免赔额）× 80%

● 未经社保报销，报销公式=（社保范围内的总医疗花费 - 50元免赔额）× 70%

（2）单次理赔限额500元，年度理赔限额5000元

（3）0岁宝宝，当年保费600元

2. 安心少儿门诊无忧保：

（1）报销公式

● 经社保报销，报销公式=（社保范围内的总医疗花费 - 社保已报销的金额 - 100元免赔额）× 100%

● 未经社保报销，报销公式=（社保范围内的总医疗花费 - 100元免赔额）× 60%

（2）单次理赔限额500元，年度理赔限额5000元

（3）这款产品还有疾病住院报销额2万元，意外医疗报销额1万元，意外身故伤残保额20万

（4）0岁宝宝，当年保费658元

两款产品，如果单看“免赔额”，泰康在线的产品完胜，因为对于一两百元的门诊医疗费，免赔额越低通常越有利，但细节往往都是藏得很深！

泰康在线规定的门诊单次理赔，是指同一天在同一医院同一科室所进行的门急诊治疗；而安心的单次是指同一医院5天内连续治疗为一次。所以，即使泰康的免赔额更低，可能获得的理赔还不如安心。

举例：连续发烧看病5天，每次就诊花费150元而且都在社保报销范围内，社保每次报销50元。

泰康的理赔金额：（150总花费 - 50社保已报销 - 50免赔）× 5次 × 80% = 200元

安心的理赔金额：（150总花费 × 5天 - 50社保已报销 × 5天 - 100免赔）× 100% = 400元

所以，购买门急诊医疗险，免赔额的高低以及单次就诊的计算方法，大家一定要好好看清楚才行！

接下来，理一理门急诊理赔一般需要的资料。这些都是通用资料，建议在就诊当天赶紧在医院都整理好，以防后面重复跑医院。或者，可以在就诊当天就致电保险公司客服咨询所需资料。

资料清单：

1. 医疗发票

2. 门诊病历（手写病例或电子病历需打印）

3. 疾病证明（如电子病历已有确诊疾病，医生可能不会再手写疾病证明）

4. 用药清单 / 费用清单 / 门诊处方

5. 身份证件和银行卡资料（一般父母申请理赔，孩子的出生证明和父母的身份证件都需要提交。）

6. 理赔申请书（保险公司提供）

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接下来，说说精算君这两个朋友的理赔经历。X明投保的是泰康门急诊医疗险，小莹投保的是安心财险的。

X明的孩子2月1日发烧到第二人民医院（简称“市二”）就诊。2月2日继续在市二复诊，诊断为上感。2月5日出现嗓子沙哑继续在市二复诊，被诊断为咽喉发炎。

小莹的孩子2月22日感冒在市二就诊，被诊断为流感。2月23日继续在市二复诊，2月25日因咽喉发炎，转市儿童医院就诊，诊断为急性气管炎。

理一理：两个孩子都有类似病症，几天下来花费的金额也几乎相同，同时小莹的孩子在就诊途中有一次转院过程。

理赔体验--资料收集

X明遇到的问题：

1. 第二天带孩子去复诊时，才想起了买过门诊险，可以理赔，急忙致电保险公司客服电话，被告知需要疾病证明。跑到医院发现疾病证明需要医生手写，但首诊医生并没有上班，后来又跑了一趟，但还是找不到医生，最后放弃了开疾病证明。

2. X明喜欢微信支付医疗费，但是微信支付以后，发票还得排队去重新打印。所以，大家还是老老实实在窗口排队付费吧。

小莹理赔遇到的问题：

小莹比较聪明，在理赔前咨询了保险公司和精算君，所以理赔资料采集比较顺利。不过她也遇到一些问题：

1. 市二医院的病历是医生手写的，疾病证明也是，复诊那天，就差点忘记了要医生手写疾病证明。

2. 儿童医院的病历是电子病历，医生不提供疾病证明，电子病历需要在医院前台打印盖章。

注意：电子病历一般都会写明疾病原因，所以医生不再提供疾病证明问题也不大。

理赔体验--理赔方式

两款产品都支持投保第三方平台或者保险公司微信公众号在线理赔。

但泰康除了就诊资料和身份证件以外，比安心多了一份“理赔申请书”的要求，这份申请书需要打印手写并拍照上传，相比于安心的理赔资料要求，略微繁琐了点，但总体还能接受。

理赔体验--理赔时效

泰康门急诊医疗险

X明是直接通过支付宝在线理赔入口申请的，当天申请，第二天理赔款就到账。不过，这个过程中也出现过幺蛾子，下面会细说。

安心门急诊医疗险

小莹是通过第三方理赔中心向安心财险提交的理赔申请，3月26日提交，4月12日到账，这中间有过两次资料修改，整体理算过程大概花了7-8天。理算速度整体不如泰康。

理赔体验--理赔金计算

泰康门急诊医疗险

如果大家投保了门诊保险，在就诊完毕以后，一般会把一次完整诊疗的资料（通常会涉及到几天的治疗）一起上传申请理赔。嗯，这么操作的X明就遇到了问题。

X明发现第一次理赔下来的金额很小，而且理算的总金额也对不上。泰康也并无清晰指引，X明仔细核对发现，泰康只理赔的了第一天的就诊费用。如果X明不仔细核对，很可能就错过了几千万！

X明后来分别上传了第二天和第三天的资料进行理赔申请，虽然到账还是挺快的，但是X明说完全不懂怎么算的。大家体验一下。

第一天医疗总花费102.2元，其中医保报销3.33元，

第二天总花费56.26元，其中医保报销13.67元，

第三天总花费117.72元，其中医保报销27.35元，

三次理赔申请一共获赔：39.08+0+28.25=67.33元。

下图是第三次理赔的费用明细。虽然列明白了各项费用的细节，但是缺少了理算公式，对于普通人来讲还是很难算清楚的。

理算公式：（总花费 - 自费部分 - 社保已经补偿金额 - 免赔额）× 80%

= （117.72 - 5.06 - 27.35 - 50）× 80% = 28.25

安心门急诊医疗险

值得称赞的是安心的单次理赔虽然规定是“5天内同一医院连续就诊”，但是小莹的孩子中途更换了医院，而且第三次疾病诊断跟之前两次不一样，前面是感冒后面是气管炎，最终保险公司也是按同一次进行了理算。

安心财险这样的处理方式还是很人性化的。金额计算还是很清晰的，但是感觉似乎哪里算错了。

小莹孩子的总就诊费用为222.15元，其中医保报销金额为38.14元，自费药0.68元，乙类药5.06元，最后理赔金额却是116.41元，精算君感觉这个结果不太正确。

因为按照补偿原则，理算公式应该同泰康，（总花费 - 自费部分 - 社保已经补偿金额 - 免赔额）× 100%

=（222.15 - 0.68 - 5.06 - 38.14 - 100）× 100%

= 78.27元。

安心最终给的理算结果，应该是少扣了社保已经补偿部分，竟然给小莹赔多了！！OMG！这么好的核赔师，大家都会很喜欢你的！

保乎小结

简单总结下，从理赔频率来讲，门诊医疗险明显高于其他健康险，因此理赔体验非常重要。另外，免赔额和单次就诊的计算方式，对理赔金额的计算会产生比较大的影响。

关于理赔体验，从理赔资料收集过程就开始，保险公司要求资料越多，指引越不清晰，体验就越差。而理赔资料的提交方式也会大大影响理赔流程。例如，在线拍照上传、邮寄或者要求临柜（到保险公司指定网点）提交资料，我们一定会选择第一种。

最后，如果理算时间越快，当然体验越好。如果还能清晰公布理赔的计算过程和计算方式，让消费者清楚知道哪些赔了，哪些没赔，也能大大提高了我们的满意度。不过，精算君要强烈建议保险公司理算工作要细致点，别出什么幺蛾子！

综上，如果大家需要购买普通疾病门急诊医疗保险，建议你一定要好好收藏这篇文章。

附：保乎笔记精选产品测评

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